A fejlett világ leggyakoribb billentyű betegség az aorta sztenózis (AS). Az aortabillentyű fokozatos elmeszesedése, a bal kamra kiáramlási pályájának beszűkülése eleinte a bal kamra izomtömegének növekedéséhez, hipertrófiához, majd kitágulásához, végül pedig szívelégtelenséghez vezet. A fenti folyamat sokáig tünetmentes a veleszületett rendellenességnek számító kétlemezes aortabillentyű esetén. Háromlemezes billentyű esetén az első tünetek jellemzően 70-75 éves kor környékén jelennek meg. Konzervatív kezeléssel, a tünetek rövid távon enyhíthetők, azonban a betegség végleges megoldását a sebészi billentyűcsere vagy a napjainkban egyre nagyobb jelentőséggel bíró transzkatéteres billentyű implantáció (transcatheteraorticvalveimplantation: TAVI) jelenti.
A betegség diagnózisa a szívultrahang vizsgálaton alapszik, az aorta sztenózis kvantifikálása mellett ezzel a módszerrel nyerhetünk értékes információkat a billentyű pontos anatómiájáról, az elmeszesedés mértékéről, a bal kamra funkcióról és az esetleges egyéb billentyű betegségekről.
AS progresszív betegség, mely idővel biztosan súlyosbodik. A gyógyszeres kezelés mellett a döntően szívelégtelenségből adódó tünetek átmenetileg javíthatók, azonban a betegséget meggyógyítani vagy akár a folyamatot lassítani konzervatív módszerekkel nem lehetséges.
Transzkatéteres aortabillentyű implantáció (TAVI)
Napjainkban a világ számos helyén, a perkután aortabillentyű implantáció a mindennapi rutin részévé vált. Jelenleg a világon elvégzett TAVI-k száma meghaladja a 500.000-et és ez a szám az elérhető új eszközökkel, az egyre tapasztaltabb operatőrökkel, napról-napra nő. Hazánkban elsőként és jelenleg is a legmagasabb számban a Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézetben történik TAVI implantáció.
Ajánlások, evidenciák, napi rutin
A jelenleg érvényben lévő Európai Kardiológus Társaság 2017-es Billentyű betegségek Ajánlása értelmében súlyos panaszos AS-ben szenvedő betegek esetében, ha a hagyományos sebészi billentyű csere már nem jön szóba, TAVI javasolt (IB) . Az ajánlás alapján a TAVI megfontolandó az operálható, de egyéb betegségek és általános állapotuk miatt magas perioperatív kockázattal jellemzett betegek esetében is (IB), alacsony műtéti kockázat esetén a hagyományos szívműtét az javasolt eljárás.
Napjainkban a TAVI implantáció gondos és precíz tervezése nélkülözhetetlen. Jelenleg stabil állapotú betegek esetében a várakozási idő 12-16 hónap. Azonban sürgető klinikum esetén a beavatkozásra pár napon belül sor kerülhet. A TAVI előtti kivizsgálásba a szívultrahang és a koszorúér festés mellett kötelező jelleggel beletartozik a kellő mennyiségű kontrasztanyaggal elvégzett CT angiográfia. A beavatkozás pontos részleteinek tervezése speciális szoftverekkel történik, melyek CT kép alapján 3 dimenzióban rekonstruálják a szívet és az aortát, segítségükkel a megfelelő billentyű típus, méret és behatolási kapu pontosabban megítélhető.
A TAVI implantációra a szívkatéteres laboratóriumban kerül sor. Általában a beavatkozás előtt 1-2 nappal szükséges a kórházba befeküdni. A beavatkozás előtti este az altató orvos fog a beteggel konzultálni, gyógyszereket rendelni számára. Az implantáció reggelén véna biztosítása és hólyagkatéter behelyezése történik általában még az osztályon. Célszerű, ha személyes holmiját a beteg hozzátartozói 24 óráig megőrzik, hiszen a beavatkozás után másik helyre fog visszakerülni.
A beavatkozás általában felületes bódításban és helyi érzéstelenítésben történik, így némi kellemetlenségen kívül nem különösen fájdalmas. Utána rövid 24 órás intenzív megfigyelés minden esetben szükséges. Szövődménymentes esetekben a beavatkozás másnapján a mobilizálás megkezdhető. A kórházi kezelés a beavatkozás után átlag 5-6 nap, ezt követően az állapot függvényében további rehabilitációs kezelés szükséges, egyes válogatott esetekben a beteg haza is bocsátható. A beavatkozást követő hetekben az ágyéki artériák területén némi fájdalom előfordulhat, de jellemzően az aorta sztenózis okozta fulladás/mellkasi panaszok 24-48 órával a beavatkozás után már jelentősen enyhülnek vagy megszűnnek. Az 1 illetve 6 hónapos kontroll során nagy mértékű életminőség javulásról szoktak beszámolni betegeink. Az ágyéki artérián keresztüli behatolások felületes altatásban való elvégzése ma már rutinnak számít, de teljes anesztézia esetén is a betegek jelentős része már a műtőasztalon ébreszthető. Különösebb komplikációmentes esetekben, gyakorlott csapattal a beavatkozás elejétől a végéig 45 perc alatt kivitelezhető. Az implantációt követő vérhigító kezelésre vonatkozóan egyértelmű ajánlások még nincsenek, így a napi rutinunk szerint kettős trombocitaaggregáció-gátló terápiát (acetilszalicilsav, clopidogrel) szoktunk alkalmazni, a 6. hónap után az egyik szer elhagyható, a másik életen át folytatandó.
Milyen tünetei vannak az aorta sztenózisnak?
Terhelhetőség csökkenése, fulladás, mellkasi fájdalom, eszméletvesztés, heves szívverés, mind utalhatnak aorta sztenózisra.
Hogyan diagnosztizálják az aorta sztenózist?
A fizikális, illetve EKG vizsgálat utalhat a betegségre, de a diagnózis a szívultrahang vizsgálat során születik.
Minden súlyos aorta sztenózis esetén beavatkozás szükséges? Teljes tünetmentesség és szívultrahanggal igazolt jó bal kamra funkció (EF> 55%) esetén szoros és rendszeres kontroll mellett lehet várni a beavatkozással.
Mire kell számítani a kórházi kivizsgálás során?
A diagnózis felállítása után koszorúér festést kell végezni, az esetlegesen jelen lévő koszorúér problémák diagnosztizálására. Ezt követően történik meg a heart team megbeszélés, ahol a beteggel és családjával is egyeztetve, a legmegfelelőbbnek gondolt kezelési mód kerül kiválasztásra. A terápiás terv felállítása után a vizsgálat pontos tervezése céljából CT vizsgálat történik. Ez a vizsgálat történhet a fenti vizsgálatokkal egy kórházi bentfekvés alatt vagy akár később járóbeteg ellátás keretében. A kivizsgálás jellemzően 2-3 napos kórházi tartózkodást igényel.
Mennyit kell várni a kivizsgálás után a beavatkozásig?
Az aorta sztenózis a leggyakoribb billentyű betegség, egyelőre a katéteres billentyű beültetés hozzáférhetősége korlátozott. Amennyiben a beteg állapota ezt megengedi, a várakozási idő hozzávetőlegesen 12 hónap. Klinikai sürgősség, illetve romló állapot esetén van lehetőségünk a beavatkozás pár napon belüli elvégzésére.
Mik az állapotromlás jelei?
Egyre kisebb terhelésre jelentkező mellkasi fájdalom és vagy fulladás, fokozódó lábdagadás. Eszméletvesztés minden esetben haladéktalan kórházi vizsgálatot, szükség esetén sürgős beavatkozást igényel!