Aorta sztenózis és katéteres billentyű implantáció
A fejlett világ leggyakoribb billentyű betegség az aorta sztenózis (AS). Az aortabillentyű fokozatos elmeszesedése, a bal kamra kiáramlási pályájának beszűkülése eleinte a bal kamra izomtömegének növekedéséhez, hipertrófiához, majd kitágulásához, végül pedig szívelégtelenséghez vezet. A fenti folyamat sokáig tünetmentes a veleszületett rendellenességnek számító kétlemezes aortabillentyű esetén. Háromlemezes billentyű esetén az első tünetek jellemzően 70-75 éves kor környékén jelennek meg. Konzervatív kezeléssel, a tünetek rövid távon enyhíthetők, azonban a betegség végleges megoldását a sebészi billentyűcsere vagy a napjainkban egyre nagyobb jelentőséggel bíró transzkatéteres billentyű implantáció (transcatheteraorticvalveimplantation: TAVI) jelenti.
A betegség diagnózisa a szívultrahang vizsgálaton alapszik, az aorta sztenózis kvantifikálása mellett ezzel a módszerrel nyerhetünk értékes információkat a billentyű pontos anatómiájáról, az elmeszesedés mértékéről, a bal kamra funkcióról és az esetleges egyéb billentyű betegségekről.
AS progresszív betegség, mely idővel biztosan súlyosbodik. A gyógyszeres kezelés mellett a döntően szívelégtelenségből adódó tünetek átmenetileg javíthatók, azonban a betegséget meggyógyítani vagy akár a folyamatot lassítani konzervatív módszerekkel nem lehetséges.
Napjainkban a világ számos helyén, a perkután aortabillentyű implantáció a mindennapi rutin részévé vált. Jelenleg a világon elvégzett TAVI-k száma meghaladja a 500.000-et és ez a szám az elérhető új eszközökkel, az egyre tapasztaltabb operatőrökkel, napról-napra nő. Hazánkban elsőként és jelenleg is a legmagasabb számban a Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézetben történik TAVI implantáció.
A jelenleg érvényben lévő Európai Kardiológus Társaság 2017-es Billentyű betegségek Ajánlása értelmében súlyos panaszos AS-ben szenvedő betegek esetében, ha a hagyományos sebészi billentyű csere már nem jön szóba, TAVI javasolt (IB) . Az ajánlás alapján a TAVI megfontolandó az operálható, de egyéb betegségek és általános állapotuk miatt magas perioperatív kockázattal jellemzett betegek esetében is (IB), alacsony műtéti kockázat esetén a hagyományos szívműtét az javasolt eljárás.
Napjainkban a TAVI implantáció gondos és precíz tervezése nélkülözhetetlen. Jelenleg stabil állapotú betegek esetében a várakozási idő 12-16 hónap. Azonban sürgető klinikum esetén a beavatkozásra pár napon belül sor kerülhet. A TAVI előtti kivizsgálásba a szívultrahang és a koszorúér festés mellett kötelező jelleggel beletartozik a kellő mennyiségű kontrasztanyaggal elvégzett CT angiográfia. A beavatkozás pontos részleteinek tervezése speciális szoftverekkel történik, melyek CT kép alapján 3 dimenzióban rekonstruálják a szívet és az aortát, segítségükkel a megfelelő billentyű típus, méret és behatolási kapu pontosabban megítélhető.
A TAVI implantációra a szívkatéteres laboratóriumban kerül sor. Általában a beavatkozás előtt 1-2 nappal szükséges a kórházba befeküdni. A beavatkozás előtti este az altató orvos fog a beteggel konzultálni, gyógyszereket rendelni számára. Az implantáció reggelén véna biztosítása és hólyagkatéter behelyezése történik általában még az osztályon. Célszerű, ha személyes holmiját a beteg hozzátartozói 24 óráig megőrzik, hiszen a beavatkozás után másik helyre fog visszakerülni.
A beavatkozás általában felületes bódításban és helyi érzéstelenítésben történik, így némi kellemetlenségen kívül nem különösen fájdalmas. Utána rövid 24 órás intenzív megfigyelés minden esetben szükséges. Szövődménymentes esetekben a beavatkozás másnapján a mobilizálás megkezdhető. A kórházi kezelés a beavatkozás után átlag 5-6 nap, ezt követően az állapot függvényében további rehabilitációs kezelés szükséges, egyes válogatott esetekben a beteg haza is bocsátható. A beavatkozást követő hetekben az ágyéki artériák területén némi fájdalom előfordulhat, de jellemzően az aorta sztenózis okozta fulladás/mellkasi panaszok 24-48 órával a beavatkozás után már jelentősen enyhülnek vagy megszűnnek. Az 1 illetve 6 hónapos kontroll során nagy mértékű életminőség javulásról szoktak beszámolni betegeink. Az ágyéki artérián keresztüli behatolások felületes altatásban való elvégzése ma már rutinnak számít, de teljes anesztézia esetén is a betegek jelentős része már a műtőasztalon ébreszthető. Különösebb komplikációmentes esetekben, gyakorlott csapattal a beavatkozás elejétől a végéig 45 perc alatt kivitelezhető. Az implantációt követő vérhigító kezelésre vonatkozóan egyértelmű ajánlások még nincsenek, így a napi rutinunk szerint kettős trombocitaaggregáció-gátló terápiát (acetilszalicilsav, clopidogrel) szoktunk alkalmazni, a 6. hónap után az egyik szer elhagyható, a másik életen át folytatandó.
Terhelhetőség csökkenése, fulladás, mellkasi fájdalom, eszméletvesztés, heves szívverés, mind utalhatnak aorta sztenózisra.
A fizikális, illetve EKG vizsgálat utalhat a betegségre, de a diagnózis a szívultrahang vizsgálat során születik.
Minden súlyos aorta sztenózis esetén beavatkozás szükséges? Teljes tünetmentesség és szívultrahanggal igazolt jó bal kamra funkció (EF> 55%) esetén szoros és rendszeres kontroll mellett lehet várni a beavatkozással.
A diagnózis felállítása után koszorúér festést kell végezni, az esetlegesen jelen lévő koszorúér problémák diagnosztizálására. Ezt követően történik meg a heart team megbeszélés, ahol a beteggel és családjával is egyeztetve, a legmegfelelőbbnek gondolt kezelési mód kerül kiválasztásra. A terápiás terv felállítása után a vizsgálat pontos tervezése céljából CT vizsgálat történik. Ez a vizsgálat történhet a fenti vizsgálatokkal egy kórházi bentfekvés alatt vagy akár később járóbeteg ellátás keretében. A kivizsgálás jellemzően 2-3 napos kórházi tartózkodást igényel.
Az aorta sztenózis a leggyakoribb billentyű betegség, egyelőre a katéteres billentyű beültetés hozzáférhetősége korlátozott. Amennyiben a beteg állapota ezt megengedi, a várakozási idő hozzávetőlegesen 12 hónap. Klinikai sürgősség, illetve romló állapot esetén van lehetőségünk a beavatkozás pár napon belüli elvégzésére.
Egyre kisebb terhelésre jelentkező mellkasi fájdalom és vagy fulladás, fokozódó lábdagadás. Eszméletvesztés minden esetben haladéktalan kórházi vizsgálatot, szükség esetén sürgős beavatkozást igényel!